■あなたのプロフィールについて
お名前　
フリガナ 		性別　 女性　 男性 既婚
未婚
年齢　 歳
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身長 cm　体重 kg ご職業 運転 する　 しない

　

■ご相談内容はできるだけ具体的にご記入ください。

例えば…
最近疲れやすく、外出すると動悸や息切れが激しいです。
血圧が低いので、手足が冷えて夜もよく眠れません。
市販の薬を飲んでいますが、いっこうに良くなりません。

　

■体質について
各項目ごとに の場合は１つ、 の場合はあてはまるものをすべてお選びください。
　
体格 普通 やせ型 筋肉質 水太り 脂肪太り
むくみ ない 顔 手 足
汗 普通 多汗 無汗
顔色 普通 赤い 青い 青白い 赤黒い 青黒い
血圧 普通 高い 低い（最高 　最低 ）
大便 普通 硬質 軟質 下痢便 血便 多い 少ない
便通 日 回　 すっきり出る 便秘
小便 普通 近い　　色（ 黄色 無色）
排尿 1日 回　夜間 回 正常 出にくい 排尿感 残尿感
頭 痛い 重い のぼせ めまい 頭汗 正常
目 疲れる 充血 黄色い 視力減退 涙目 正常
耳鼻 耳鳴り 難聴 鼻づまり 鼻水 膿汁 正常
口舌 口苦い 口臭い あれる 正常
のど かわく 痛い 異物感がある つまる 正常
咳痰 咳（ ない 軽い ひどい）　痰（ ない 薄 粘 少 多）
首肩背 こる（ 肩 首筋 背中）　 痛い だるい 正常
胃 重苦しい 痛む 悪心 食欲不振 正常
腹 腹鳴 膨満感 冷える 痛む 正常
手足腰 冷える 麻痺感 ほてる 正常
全身 冷え性 熱症 微熱 疲れ易い　
盗汗 不眠 衰弱 精神不安 正常
嗜好品 酒 煙草 コーヒー　その他
副作用 ない ある　薬品名
アレルギー ない ある
食物 花粉 　 ほこり 動物
その他
その他

　

妊娠 妊娠中 妊娠の疑いあり 妊娠していない
授乳 授乳している 授乳していない
生理 生理（ 正常 不順）　 生理痛 帯下
お間違いがないか、もう一度ご確認の上ご送信ください。
取消されますとプロフィールから再度、ご記入いただくことになります。